Sfatare i miti sui “problemi” del Servizio Sanitario Nazionale

Il dibattito pubblico sul Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è spesso afflitto da idee ripetitive che, nonostante la loro popolarità, trovano scarso supporto nei dati o nelle evidenze internazionali. La costante ripetizione di queste idee finisce per farle apparire vere, persino agli occhi di politici e legislatori. Questo articolo si propone di sfatare tre miti ricorrenti, dimostrando come distorcano la realtà e ostacolino l'efficacia delle politiche.

Per analizzare la disponibilità di medici, non è sufficiente limitarsi al numero totale, poiché questo rivela poco sulle reali esigenze del SSN. È fondamentale considerare la distribuzione per specialità e area geografica. È vero che il Portogallo ha un numero totale di medici pro capite superiore alla media OCSE (5,8 medici ogni 1.000 abitanti rispetto a una media OCSE di 3,5). Tuttavia, questa statistica nasconde profondi squilibri. Vi sono gravi carenze nelle specialità essenziali, che vengono trascurate quando si analizza solo il numero complessivo. Ad esempio, la mancanza di anestesisti può bloccare tutti gli interventi chirurgici, anche in assenza di carenza di chirurghi. Lo stesso si può dire della distribuzione geografica. Un recente rapporto di PlanAPP evidenzia le enormi asimmetrie tra le regioni, evidenziando che non ha senso avere un rapporto nazionale adeguato per una determinata specialità se poi tutti quei medici sono concentrati in due o tre regioni del Paese.

Inoltre, il semplice confronto dei numeri totali con altri Paesi è fuorviante, poiché in altri contesti la distribuzione dei compiti differisce da quella utilizzata in Portogallo. In diversi Paesi OCSE, gli infermieri effettuano visite, prescrivono farmaci ed eseguono procedure avanzate; fisioterapisti e psicologi effettuano visite iniziali senza previa consultazione con un medico; e i farmacisti si occupano direttamente delle patologie acute, riducendo la pressione sui pronto soccorso ospedalieri. Va notato che, in molti Paesi in cui gli infermieri ricoprono ruoli avanzati, possono trattare fino all'80% dei casi di assistenza primaria, riducendo drasticamente il carico di lavoro per i medici.

In Portogallo, poiché i medici sono coinvolti praticamente in tutte le procedure e gli interventi clinici, anche quelli più semplici e a più alto valore aggiunto, è naturale che vi sia una reale carenza di medici.

In breve, dobbiamo considerare la ripartizione per specialità/sottospecialità, non il numero totale di medici. Non è possibile confrontare direttamente il nostro rapporto medici con quello di altri paesi OCSE perché in Portogallo i medici svolgono ancora mansioni che, in altri paesi, sono già state trasferite ad altri professionisti.

2 “Il problema non sono i soldi, è l’organizzazione/gestione”

Contrariamente a quanto si pensa, il Servizio Sanitario Nazionale ha un problema di finanziamento. Si tratta di un problema di lunga data che persiste, nonostante gli aumenti dei budget sanitari.

Gli ospedali portoghesi e le Unità Sanitarie Locali (ULS) subiscono perdite costanti a causa della loro strutturale sottofinanziamento. Ricevono pagamenti medi per paziente di circa 1.000 euro all'anno, calcolati sulla base delle vecchie fatture del SSN (di due o tre anni fa), senza che lo Stato tenga conto delle nuove tecnologie introdotte annualmente o degli investimenti aggiuntivi richiesti. Pertanto, ogni volta che un'ULS acquista un nuovo farmaco o un'apparecchiatura, come una risonanza magnetica, sa che gli costerà di più, poiché le autorità di regolamentazione generalmente non stanziano alcun finanziamento specifico per questo.

Contrariamente a quanto si pensa, non esiste un vero e proprio meccanismo di rimborso per i costi sostenuti. Gli ospedali non vengono risarciti in base alle spese effettivamente sostenute, ma piuttosto in base a valori medi predefiniti, generalmente inferiori del 10-20% rispetto al costo medio effettivo per paziente in ciascun ospedale o ULS.

Inoltre, il livello di investimenti nel Servizio Sanitario Nazionale (NHS) è stato piuttosto basso, con un tasso di esecuzione medio prossimo al 50% rispetto alle previsioni di bilancio iniziali. Ad esempio, tra il 2016 e il 2022, è stato effettivamente realizzato meno della metà degli investimenti annuali previsti. Questa carenza strutturale di finanziamenti limita la capacità del Servizio Sanitario Nazionale di rinnovarsi tecnologicamente e infrastrutturalmente.

È vero che ci sono anche problemi organizzativi, molti dei quali derivano da decisioni politiche di governi successivi, come la mancata revisione del percorso di carriera nell'amministrazione ospedaliera o la nomina di dirigenti basata su criteri politici. Tuttavia, questo non deve indurci a credere che non ci sia un problema finanziario. Esiste, e non è migliorato negli ultimi anni.

L'affermazione che il bilancio del SSN sia raddoppiato e che tale aumento non sia stato accompagnato da risultati concreti ignora elementi fondamentali. Sebbene il bilancio nominale del SSN sia aumentato, il suo peso relativo nel PIL e nel bilancio statale complessivo non ha seguito l'esempio. La percentuale del PIL destinata al SSN rimane stabile intorno al 6,5%, al di sotto della media UE (7,5%). La spesa sanitaria pro capite in Portogallo (2.814 euro) rimane al di sotto della media europea (3.533 euro) e molto inferiore a quella della Germania (5.317 euro).

Nonostante queste differenze significative, il Portogallo si è distinto per i suoi risultati in ambito sanitario. Il rapporto Health at a Glance 2024 dell'OCSE evidenzia le prestazioni del NHS e lo classifica tra i migliori in Europa in molti ambiti importanti. Ad esempio, l'aspettativa di vita alla nascita in Portogallo supera la media UE (81,7 anni nel 2022, circa un anno in più rispetto alla media). Anche i tassi di mortalità prevenibile e curabile sono tra i più bassi: nel 2020, la mortalità per cause prevenibili era inferiore del 19% rispetto alla media europea, e la mortalità per cause curabili era inferiore del 14%. La mortalità infantile in Portogallo è tra le più basse al mondo (circa 2,4 decessi ogni 1.000 nati vivi). Inoltre, la copertura vaccinale infantile è praticamente universale (raggiungendo circa il 95% per il morbillo, uno dei tassi più alti mai registrati). Degni di nota sono anche gli elevati tassi di sopravvivenza a cinque anni per i principali tipi di cancro, tutti superiori alla media UE. Infine, il Portogallo ha uno dei tassi più bassi di ricoveri ospedalieri prevenibili per malattie croniche in Europa, a dimostrazione dell'efficacia del sistema sanitario primario del Servizio Sanitario Nazionale.

È inoltre importante notare che è naturale, e persino prevedibile, che nel settore sanitario i risultati di produttività non tengano il passo con i costi. Questo fenomeno economico, noto come "malattia di Baumol", si basa sull'idea che, in settori come l'istruzione e la sanità, la produttività non possa essere facilmente aumentata attraverso la tecnologia o l'automazione, sebbene gli stipendi dei professionisti tengano il passo con gli aumenti in altri settori. Ad esempio, gli stipendi dei medici aumentano in linea con gli aggiornamenti del servizio pubblico, ma il tempo necessario per una visita medica rimane praticamente lo stesso del 1925. Abbiamo aumentato gli stipendi, ma la produttività nelle visite è rimasta pressoché invariata (come è normale e previsto).

Tuttavia, è importante sottolineare che i risultati in termini di salute non si limitano alla sola produttività, ovvero al numero di visite, interventi chirurgici o altre procedure eseguite per volta. Naturalmente, la produttività è importante perché determina in larga misura l'accesso ai servizi, ma ci sono altri indicatori fondamentali che non stiamo misurando adeguatamente. Ad esempio, i pazienti oncologici attualmente si sottopongono allo stesso numero di trattamenti e visite di un tempo, ma vivono molti più anni, o addirittura decenni, grazie a farmaci migliori e tecnologie più avanzate. In questo caso, spendiamo di più, la produttività apparente rimane stabile in termini di numero di procedure e, di conseguenza, può sembrare che stiamo andando peggio. È davvero così? I risultati clinici ottenuti non sono forse la cosa più importante, dopotutto?

Infine, è importante notare che il Servizio Sanitario Nazionale aumenta la sua attività e la sua produzione ogni anno, ma la domanda di servizi sanitari cresce ancora più rapidamente a causa di fattori quali l'invecchiamento della popolazione, le maggiori aspettative in materia di salute e la crescita demografica dovuta all'immigrazione. Se il Servizio Sanitario Nazionale aumenta la produzione del 10% all'anno, ma la domanda aumenta improvvisamente del 20%, è legittimo affermare che la mancanza di accesso sia dovuta a carenze del Servizio Sanitario Nazionale?

4 Conclusion

Il cosiddetto "paradosso" tra l'aumento di bilancio e la crisi avvertita dal Servizio Sanitario Nazionale è solo apparente. L'aumento della spesa è stato essenziale per mantenere – e in alcuni ambiti, migliorare – i servizi erogati in un contesto particolarmente impegnativo: il recupero di salari precedentemente congelati, l'aumento del costo dei farmaci e delle tecnologie sanitarie, la crescente pressione esercitata dall'invecchiamento della popolazione e dal significativo aumento del numero di utenti, anche attraverso l'immigrazione.

Quando si afferma che "i risultati non sono migliorati", si ignora un fatto fondamentale: senza i rinforzi di bilancio degli ultimi anni, i risultati sarebbero molto probabilmente peggiorati. In un settore in cui la produttività cresce lentamente, mantenere l'accesso e la qualità è, di per sé, un successo relativo. Ciononostante, ci sono miglioramenti che non possono essere ignorati, come l'aumento dell'aspettativa di vita dopo i 65 anni, i tassi di sopravvivenza più elevati per malattie come cancro e ictus e il mantenimento di buoni indicatori di efficienza, anche con livelli di finanziamento inferiori alla media europea.

Molti dei problemi visibili oggi, come la chiusura occasionale dei servizi o i tempi di attesa in determinate specialità, non sono il risultato di spese eccessive o di cattiva gestione, bensì di anni di finanziamenti insufficienti e di rinvii cronici di investimenti e riforme strutturali, comprese quelle relative alla gestione delle risorse umane.

Pertanto, raddoppiare il budget non significa, e non potrebbe significare, raddoppiare la risposta sanitaria. Significa piuttosto garantire che il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) continui a funzionare con qualità e universalità in un contesto di crescente complessità e domanda. È quindi necessario abbandonare diagnosi semplicistiche e riconoscere, sulla base di dati ed evidenze, che le vere sfide del SSN richiedono soluzioni durature, strutturalmente consapevoli e politicamente coraggiose. Solo allora sarà possibile garantire un SSN solido ed efficace, in grado di servire il popolo portoghese nei prossimi decenni.